ЗАЯВА

на страхування обов’язкової цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів

Ця заявка є офіційним документом, що виявляє ваше бажання укласти договір (поліс) страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів. (Всі поля є обов'язковими для заповнення)

Якщо при заповненні виникли труднощі, Ви можете отримати консультації за телефоном 8-800-500-14-80 цілодобово та безкоштовно зі стаціонарних телефонів на всій території України.

Страхувальник, П.І.Б. (повністю)

Адреса реєстрації

Адреса доставки полісу

Контактний телефон

Серія, номер паспорту, ким і коли виданий

Дата народження

Ідентифікаційний код

Тип договору:

Строк дії договору з:

Строк дії договору по:

Водійський стаж Страхувальника:

Серія, номер посвідчення водія:

Марка (модель) ТЗ

Тип ТЗ:

Об’єм двигуна, см куб:

Держ. реєстраційний №:

№ кузова (шасі):

Місце реєстрації ТЗ:

10.

Рік випуску ТЗ

11.

ТЗ буде використовуватися в якості приватного таксі (так/ні):

Інші особи, що мають бути включені до Договору (виключно для договору ІІІ типу):

1.ПІБ

Водійський стаж

Серія, номер посвідчення водія

2.ПІБ

Водійський стаж

Серія, номер посвідчення водія

3.ПІБ

Водійський стаж

Серія, номер посвідчення водія

4.ПІБ

Водійський стаж

Серія, номер посвідчення водія

Категорії ТЗ, що мають бути включені до Договору (виключно для договору ІІ типу):

Чи мали місце протягом останнього року збитки, пов’язані з настанням цивільно-правової відповідальності (сума, грн.):

Чи є застрахованою на момент подання цієї Заяви цивільно-правова відповідальність:

Будь ласка, уважно перевірте правильність наданих даних. Після отримання цієї заявки з вами зв'яжеться представник страхвої компанії для передачі оформленого полісу страхування та отримання страхового платежу.